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湖北积极应对首例人感染H7N9流感疫情

作者
佚名
来源
中国应急分析测试平台
发布时间
2015-12-11
关键词
湖北；人感染H7N10；流感疫情
领域
生物领域
正文
禽流感的发病机制 禽流感病毒(AⅣ)具有较强的变异性。AⅣ有8个基因组片断，当2个或2个以上的不同病毒粒子同时感染一个宿主细胞时，在病毒的增殖第12卷第2期过程中，不同病毒粒子的8个基因组片断可以随机互相交换从而发生核酸片断水平上的重新组合，这种现象称为基因重排。在抗原漂变和抗原转变的共同作用下，流感病毒表面糖蛋白血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)能够不断进化获得更高的识别唾液酸、膜融合蛋白等活性，达到HA与 NA活性新的平衡，从而具有更强的感染力、复制力。 1．1 血凝素(HA)与致病性的关系 1．1．1 HA受体对致病性的影响HA受体是宿主细胞表面含唾液酸(sA，又称N一乙酞神经氨酸)结尾寡糖链的糖蛋白和糖脂，唾液酸是A型和B型流感病毒受体表面必须具备的基本成分，有a一2，3一半乳糖一N一乙酞神经氨酸和a一2，6一半乳糖一N一乙酞神经氨酸两种。连有a一2，3一半乳糖一N一乙酞神经氨酸的糖蛋白和糖脂是禽流感病毒受体，多存在于禽类的呼吸道和肠道黏膜上皮，以及人类下呼吸道的支气管和其前端的肺泡细胞上。而连有a一2，6一半乳糖一N一乙酞神经氨酸的糖蛋白和糖脂是人类普通感冒病毒(B型流感病毒)的受体，多存在于人类咽喉和鼻腔的细胞表面。禽流感病毒感染的第一步就是其 HA蛋白与宿主细胞上的受体结合，其宿主范围与存在于宿主体内的a一2，3一半乳糖一N一乙酞神经氨酸寡糖受体分布有关。此外，许多动物血清中含有HA受体的竞争抑制剂，也是影响流感病毒宿主特异性和致病力的一个重要因素。 1．1．2 HA裂解位点结构对致病性的影响 禽流感病毒HA蛋白前体裂解为HAl和HA2在病毒入侵细胞及决定病毒致病力方面起着关键作用。HA裂解位点上碱性氨基酸的多少和宿主体内蛋白裂解酶的分布是影响其裂解的主要原因,也是影响病毒致病能力及其在机体内扩散能力的主要因素。低致病力禽流感病毒在HA裂解位点上只有1个或2个碱性氨基酸，均为精氨酸，这种结构只能被存在于呼吸道和消化道内的精氨酸特异蛋白酶识别并裂解。而高致病力禽流感病毒HA裂解位点具有多个碱性氨基酸，可被机体大多数组织细胞内的蛋白酶识别并裂解，具有广泛的嗜细胞性。因此，低致病力禽流感病毒感染一般只在呼吸道和消化道内局部繁殖。而高致病力禽流感病毒一旦进入机体就会迅速扩散，导致全身多个组织发病并死亡。 1．2神经氨酸酶(NA)与致病性的关系 NA是流感病毒包膜上重要的糖蛋白，是由4个亚基组成四聚体。主要结构包括胞浆尾部、跨膜区、杆部和球状头部4个部分。其中头部具有水解酶活性，可水解感染细胞表面糖蛋白末端的神经氨酸与相邻糖基的а2糖苷键，切除病毒表面和感染细胞表面的唾液酸。NA的作用有三方面：①破坏细胞膜上的病毒特异性受体，使病毒从感染细胞膜上释放；②可以防止新生病毒的自身凝集，允许病毒扩散并增强其感染能力；③NA还可促进病毒从呼吸道黏液向周围组织扩散。NA可以影响宿主细胞对HA的裂解活性，NA与HA之间的平衡会影响到流感病毒对靶细胞的感染与释放。流感病毒AZWSN／33对小鼠具有高致病性就是因为该病毒的NA可以和细胞的纤溶酶原结合并解离，这一过程激活了纤溶酶原使之水解为纤溶蛋白酶，这种蛋白酶可以裂解HA。NA与纤溶酶原结合需要在NA的C末端包含Lys。到目前为止还没有发现其他流感病毒的NA可以与纤溶酶原结合。NA也可以通过其他途径影响流感病毒的致病性，增加NA上糖基化位点可导致 H5N1亚型流感病毒对鸡的致病性增强。 1．3聚合酶与致病性的关系 流感病毒的RNA聚合酶分为PBl、PB2、PA3个亚基。其中，PBl亚基具有RNA聚合酶活性，既参与mRNA转录又参与vRNA复制，同时连接 PB2与PA。PB2亚基具有识别宿主mRNA并切割其5’帽子结构内切酶活性，同时具有3’一5’核酸内切酶的活性，负责校对功能。PA功能尚不清楚，可能参与vRNA复制。在流感病毒的3个聚合酶中，对PB2基因与该病毒致病性的关系研究最为深入。如从1997香港禽流感感染者分离到的两株流感病毒HA均具有多个碱性氨基酸组成的裂解位点。但对小鼠的致病性却完全不同， A／Hong Kong／483／97对小鼠是高致病性的，可造成小鼠的全身性感染并致小鼠死亡。而A／ HongKong／486／97则只引起非致死性呼吸道感染。 Hatta等通过突变分析证实，这两种病毒的致病性强弱与PB2上627位氨基酸有关。在627位上具有Lys的A／Vietnam／1203／04对雪貂具有高致病性，2004年从鹌鹑体内分离到的H5N1亚型流感病毒在627位上是Glu，其对雪貂也具有高致病性。关于PB2基因627位氨基酸的作用与功能，有两个假设：①该位置上的氨基酸决定了病毒聚合酶与宿主必需因子间的相互作用；②该位置上的氨基酸与病毒RNA聚合酶在不同温度下的活性有关。病毒在禽类和哺乳动物中复制时是处于不同温度下的，人流感病毒在上呼吸道复制时所处的温度约为30 cI=，禽流感病毒在禽类的肠道中复制时所处的温度则约为41℃。在哺乳动物细胞内，来源于禽流感病毒的聚合酶复合物在30℃时的活性要低于在41℃条件下。当PB2上627位为Glu时对温度的敏感性要高于该位点为Lys时 1．4细胞因子与致病性的关系 Seo等研究认为，细胞遭到流感病毒袭击后，通常会释放出被称为“细胞因子”的免疫分子，激发免疫系统攻击病毒，保护未受感染的细胞。但是，细胞因子对引起禽流感的H5N1病毒无任何反应。并认为1997年肆虐我国香港的H5N1 AIV能够靠1个变异基因掩藏自己，躲避人体免疫系统的攻击。这个特殊的基因即非结构基因，其分子的第92位为谷氨酸，它使该病毒具有躲避免疫系统攻击的能力。有人将此基因移植人另一种AIV(H1N1)，用来感染试验，结果发现，被改造的病毒感染的动物发病症状比未改造的病毒感染的要严重得多，病情持续时间更长。 H7N9禽流感的临床表现 临床表现 根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。 (一) 一般表现。 患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。 (二)实验室检查。 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 3.病原学检测。 (1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。 (2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 (三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。 (四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版) 为进一步指导医疗机构做好人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制工作,降低发生人感染H7N9禽流感医院感染的风险,规范医务人员行为,特制定本技术指南。 一、基本要求 (一)医疗机构应当根据人感染H7N9禽流感的流行病学特点,针对传染源、传播途径和易感人群,结合实际情况,建立预警机制,制定应急预案和工作流程。 (二)医疗机构应当开展临床医务人员的培训,提高医务人员对人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制意识、报告与处置能力,做到早发现、早诊断、早隔离、早报告。 (三)医疗机构应当加强医院感染监测工作,发现疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染患者时,应当按照有关要求,及时报告,做好相应处置工作。 (四)医疗机构应当规范消毒、隔离和防护工作,为医务人员提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品,确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。 (五)严格按照《医疗机构消毒技术规范》的规定,做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒;按照《医院空气净化管理规范》的规定,加强诊疗环境的通风,必要时进行空气消毒。 (六)在人感染H7N9禽流感感染患者诊治过程中产生的医疗废物,应根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行管理和处置。 二、医院感染预防与控制 (一)发热门诊。 1.应当建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程,其建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。发热门诊出入口应设有手卫生设施。 2.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则,接触所有患者时均应当戴外科田罩,严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。 3.医务人员应当掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病学特点与临床特征,对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。 4.医务人员进入或离开发热门诊时,要按照有关要求,正确穿脱防护用品。 5.陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。 (二)急诊。 1.应当建立预检分诊制度,制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。 2.应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。 3.医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。 4.诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。 (三)普通病区(房)。 1应当各有应急隔离室,用于疑似或确诊患者的隔离与救治,建立相关工作制度及流程,各有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。 2.病区(房)内发现疑似或确诊患者,启动相关应急预案和工作流程,对患者实施及时有效隔离和救治。 3.疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理,限制无关医务人员的出入,原则不探视;有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。 (四)收治疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染患者的病区(房)。 1.建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。 2.对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施,疑似患者和确诊患者应当分开安置;疑似患者进行单间隔离,经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置。 3.根据人感染H7N9禽流感的传播途径,在实施标准预防的基础上,采取飞沫隔离和接触隔离等措施。具体措施包括: (1)医务人员进入或离开隔离病房时,应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求,并正确穿脱防护用品。 (2)原则上患者的活动限制在隔离病房内,若确需离开隔离病房或隔离区域时,应当采取相应措施如佩戴外科口罩,防止造成交叉感染。 (3)用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专人专用。非专人专用的医疗器具使用后,应当进行彻底清洁和消毒。 (4)严格探视制度,原则上不设陪护。 (五)医务人员的防护。 1.医务人员应当按照标准预防的原则,根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。 2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。 3.每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求,及时正确进行手卫生。 4.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。 (1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套,脱手套后洗手。 (2)可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时,应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 (3)对疑似或确诊患者进行气管插管操作时,应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 (4)外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。 (5)正确穿戴和脱摘防护用品,脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。 (6)处理所有的锐器时应当防止被刺伤。 (7)每个患者用后的医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行清洁与消毒。 (六)加强对患者的管理。 1.应当对疑似或确诊患者及时进行隔离,并按照指定路线由专人引导进入病区。 2.病情允许时,患者应当戴外科口罩;指导患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻,在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或者使用手消毒剂消毒双手。 3.患者出院、转院后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末消毒。 4.患者死亡后,应当及时对尸体进行处理。处理方法为:用双层布单包裹尸体,装入双层尸体袋中,由专用车辆直接送至指定地点火化;因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的,应当经上述处理后,按照规定深埋。 诊断标准 诊断与鉴别诊断 (一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。 1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 2.诊断标准。 (1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。 (2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。 (二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。 治疗方案 治疗 (一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 (二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 (三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。 2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。 (四)中医药治疗。 1.疫毒犯肺，肺失宣降 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。 治法：清热宣肺 参考处方： 桑叶金银花连翘炒杏仁生石膏知母芦根青蒿黄芩生甘草 水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。 2.疫毒壅肺，内闭外脱 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。 治法：清肺解毒，扶正固脱 参考处方： 炙麻黄炒杏仁生石膏知母鱼腥草黄芩 炒栀子虎杖山萸肉太子参 水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。 加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。 中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。 (五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 (六)重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 1.呼吸功能支持： (1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。 ①无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 ②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。 (2)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。 (3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。 2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。 参考文献: 1. 张文慧，卞玉林，钱爱东.禽流感的发病机制及预防措施 2. http://health.sohu.com/20130403/n371698472.shtml 3. 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版) 4. http://health.sohu.com/20130403/n371698472.shtml 5. 百度百科http://wenku.baidu.com/view/180c679fdd88d0d233d46af7.html 资料整理人: 程建华 国家生物医学分析中心 校 核 人：董方霆 国家生物医学分析中心

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