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天津荣程集团唐山特种钢有限公司“12·19”较大中毒窒息事故调查报告

作者
佚名
来源
安全管理网　
发布时间
2018-05-10
关键词
煤气泄漏；排水器击穿；压力上限；爆炸
摘要
2015年12月19日9时30分，天津荣程集团唐山特种钢有限道排水器击穿，造成煤气泄漏,检查处置过程中致1人煤气中毒，因救援不当又致2名施救人员煤气中毒，最终造成3人死亡，直接经济损失242.4万元。
正文
2015年12月19日9时30分，天津荣程集团唐山特种钢有限道排水器击穿，造成煤气泄漏,检查处置过程中致1人煤气中毒，因救援不当又致2名施救人员煤气中毒，最终造成3人死亡，直接经济损失242.4万元。 　　事故发生后，唐山市委副书记、市长丁绣峰连续三次作出重要批示，要求全力抢救中毒被害者，迅速查明原因，举一反三，强化监管措施，严防类似事故再次发生，并要求针对岁末年初时令特点及安全生产事故呈现为易发多发，企业生产经营困难列支安全生产投入不足等现状，按照国家和省安委办通知要求，结合我市实际，开展以查隐患促整改为主要内容的专项监管行动，确保各项措施落实到位，坚决防止重特大安全生产事故发生。市委常委、副市长刘建立接到报告后带领市安全监管局主要负责同志及相关人员第一时间赶赴事故现场，就事故调查、善后处理和汲取事故教训、开展安全生产大检查等做出安排部署。12月19日晚，唐山市人民政府办公厅连夜下发《关于深刻吸取事故教训，切实加强安全生产监管工作的紧急通知》，再次部署开展安全生产大检查“回头看”及安全生产专项监管行动，确保岁末年初全市安全生产形势稳定。 　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，12月20日，成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局和市总工会等单位人员参加的“天津荣程集团唐山特种钢有限公司‘12·19’较大中毒窒息事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。 　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下： 　　
一、基本情况 ：　　（一）事故发生单位基本情况。 　　天津荣程集团唐山特种钢有限公司（以下简称荣程特种钢公司），于2003年8月20日注册成立，法定代表人张志新，注册地河北省滦南县倴城镇中大街121号，类型为有限责任公司，注册资本4100万元，营业执照注册号130224000001125，组织机构代码75244398-X，主要产品为钢坯。主要设备为1080m3高炉一座,132m2烧结机一台套,100t转炉两座，VOD、LF炉各一座，五机五流连铸机一台套，六机六流连铸机一台套，20000m3/h制氧机一座，110KV变电站一座。年生产铁100万吨、钢100万吨。公司下设安监处、生产技术处、机动处、检验处、保卫处、人力资源处和经办室7个部门，炼铁厂、炼钢厂、动力厂3个分厂。现有员工1372名，其中专职安全管理人员23名。 　　（二）事故生产区域基本情况。 　　该起事故发生在荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区生产区域，其基本情况如下： 　　1.炼铁厂白灰作业区煤气输送情况。 　　转炉煤气经荣程特种钢公司动力厂煤气加压机加压后，通过架空管道（510米），再由地下自东向西横穿迁曹支线电气化铁路，管道（直径800mm）埋入地下深4.5米，东西走向长50米，进入炼铁厂白灰作业区排水器地坑，由地坑处转为地上。在距地面4.4米高处，用三通连接一南北走向直径800毫米的煤气管道，将煤气向南送向2座140m3、向北送向1座200m3白灰窑作为燃料。 　　2.炼铁厂白灰作业区煤气泄漏点地坑情况。 　　荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区进口煤气管道排水器地坑，位于白灰作业区200m3白灰窑东南侧。地坑长3.5米、宽2米、深6.5米。地坑上沿高出地面150毫米，坑沿四周设有高为1200毫米的安全防护栏杆。栏杆南侧有一高为1000毫米、宽为800毫米的活动栅栏门，西侧栏杆上安装一固定式煤气报警仪。 　　3.煤气管道排水器。 　　从地坑内煤气管道最低位置引下一直径为100毫米的下降管，用M16螺栓与一蝶阀相连；蝶阀另一端与一单级排水器连接。排水器下部坐在一圆柱形排水坑内（直径1000毫米、深900毫米），排水器上沿距地面-5.8米。煤气排水器排出的水，用潜水泵泵到地面。该煤气排水器直径550毫米，高1600毫米，水封有效高度1300毫米，为单级煤气排水器。 　　
二、事故发生经过及救援情况 　：　（一）事故发生经过。 　　2015年12月19日7时20分，荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区甲班班长刘小光组织召开班前会，安排了当班的工作任务，交代了安全注意事项。7时45分，班前会结束，各岗位工到岗进行开工前的设备巡检工作。8时左右，各岗位开始正常作业。8时50分，因炼钢厂停止炼钢，煤气量供应不足，公司总调度室调度员党伟业通知白灰作业区主控室主控工戚小芬白灰窑停烧。接到通知后，戚小芬电话告知动力厂5万m3煤气柜岗位主值王占山：白灰作业区准备停窑，请适当减压。随后戚小芬使用对讲机通知丙班看火工秦振权停窑。8时55分，白灰作业区停窑完毕。8时57分（动力厂5万m3煤气柜仪表显示时间8时51分，与北京时间存在6分钟误差），动力厂动力作业区5万m3煤气柜煤气加压机出口瞬时压力达到16.03KPa。此压力经510米长的管道传递，并经炼钢烤包用户少量使用，8时58分到达炼铁厂白灰作业区煤气管道排水器时的压力为14.93KPa，超出排水器水封承压上限（13KPa），造成排水器水封击穿,煤气泄漏。 　　9时左右，白灰作业区作业长靳树光通过对讲机安排甲班出灰工王占军打扫作业区卫生。9时02分，王占军前往200m3白灰窑出灰口处取清扫工具时，发现出灰口处安装的固定式煤气报警仪报警（报警仪显示煤气浓度为30ppm）。王占军取完工具后，途经200m3白灰窑休息室时，听到休息室内的固定式煤气报警仪也在报警，便立即向靳树光报告了煤气报警情况。接到报告后，靳树光安排秦振权前往140m3白灰窑加压机室取空气呼吸器，准备查找煤气泄漏点。9时10分，秦振权携带空气呼吸器与靳树光一起查找煤气泄漏点时，发现进口煤气管道排水器地坑坑口处的固定式煤气报警仪显示煤气浓度为1100ppm，两人初步确定煤气泄漏点在进口煤气管道排水器地坑内。靳树光安排秦振权佩戴空气呼吸器到地坑内进一步查找煤气泄漏点，其在坑口处负责看护。9时30分，秦振权佩戴空气呼吸器下到地坑内查找煤气泄漏点时，突然晕倒。靳树光发现情况后，立即呼喊正在附近（距离10米左右）打扫卫生的甲班上料工张守军，让其取空气呼吸器并喊人。9时34分，靳树光在未佩戴空气呼吸器的情况下，贸然下到地坑内对秦振权实施救援，晕倒在坑底。9时36分，现场作业人员相继赶到事发坑口，并采取了关闭白灰窑煤气管道盲板阀和打开车间放散等应急措施，同时拨打了“119”、“120”紧急救助电话。9时43分，甲班班长刘小光和上料工张守清佩戴空气呼吸器，下到地坑内对靳树光和秦振权实施救援。现场人员将电焊机焊把线顺到坑底，刘小光和张守清将焊把线栓系在秦振权身上，在坑口人员的配合下，合力将秦振权救出地坑，现场人员随即对秦振权实施心肺复苏。因张守清所佩戴空气呼吸器压力报警，在将秦振权救出后，张守清上到了地面，刘小光则继续下到坑底对靳树光实施救援。9时50分，刘小光在对靳树光实施救援过程中，也晕倒在坑底。 　　（二）事故救援情况。 　　9时57分，“120”急救人员到达作业现场，对秦振权采取紧急救治措施。9时58分，公司安监处安全员朱晨佩戴空气呼吸器下到地坑内，对靳树光和刘小光实施救援。10时02分，将靳树光救出地坑，朱晨也随之上到地面，查看空气呼吸器压力（压力值在20mpa以上）。10时03分，朱晨和公司安监处安全员王玉海佩戴空气呼吸器下到地坑内对刘小光实施救援。10时06分，将刘小光救出地坑。“120”急救人员对三人采取紧急救治措施后，送往滦南县医院继续抢救。后经抢救无效，三人相继死亡。 　

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