你好，欢迎来到试验技术专业知识服务系统

宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿“9·17”炮烟中毒窒息事故调查报告

作者
佚名
来源
安全管理网　
发布时间
2015-05-13
关键词
炮烟中毒；窒息；施救无效
摘要
　2014年9月17日7时30分左右，宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿井下-23m水平4号采场西天井发生炮烟中毒窒息事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失500余万元。 　
正文
　2014年9月17日7时30分左右，宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿井下-23m水平4号采场西天井发生炮烟中毒窒息事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失500余万元。 　　接到事故报告后，市、县安监部门立即启动应急预案，组织相关部门赶赴现场，救治伤者、安抚家属，并按照规定程序逐级上报事故情况。省安监局刘宝玲局长先后两次作出重要批示，要求在查找直接原因的基础上，重点查找监管环节上的不足，认真吸取教训，严防此类事故发生。省安监局刘春增副局长带领相关人员赶赴事故现场指导工作。赵风楼市长批示要求全力抢救伤者，做好死亡人员家属的安抚工作，查清事故原因，举一反三，防止类似事故再次发生。李维副市长对善后处理、事故调查及整改防范工作做出具体安排。 　　依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，9月17日，市政府成立了由市安监、监察、公安、工会及宽城县政府等单位有关人员组成的“宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿‘9·17’炮烟中毒窒息事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市检察院派员参加，并聘请相关专家参与，全面展开事故调查工作。 　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下： 　　
一、事故责任单位及工程概况 ：　　（一）事故责任单位概况。 　　1.宽城建龙矿业有限公司。位于承德市宽城满族自治县碾子峪镇沙窝店村境内，隶属北京华夏建龙矿业科技有限公司，董事长兼总经理张文俭。该企业1991年开始建设，1994年正式投产，为采、选一体的私营企业，下设采区、选厂、技术、安全等6个职能处室，固定总资产1.2亿元，员工680人，年产铁矿石85万吨，年生产铁精粉30万吨。公司营业执照(注册号130827000000504)、采矿许可证（证号c1300002010122120094515）、安全生产许可证（证号冀FM安许证字[2014] 承010029号）等齐全有效。 　　公司+30m中段至-30m中段开拓及部分采切工程（含天井工程）井巷施工采用工程清包形式，除主给风、通风、给水、排水、供电、运输、提升由宽城建龙矿业有限公司采区负责外，其余均由外协施工队伍承德平阳矿山建设集团有限公司负责。2014年1月1日，宽城建龙矿业有限公司与承德平阳矿山建设集团有限公司签订了《＋30中段、﹣30中段开拓及采切工程井巷施工合同书》，与承德平阳矿山建设集团有限公司第六分公司签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。 　　2.承德平阳矿山建设集团有限公司。成立于2005年3月，董事长兼总经理卢孔取，注册资金3000万元，类型为有限责任公司，下设顺平分公司、宁城分公司、第六分公司（宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿项目部）。该公司营业执照(注册号130824000003058)、安全生产许可证（证号冀FM安许证字[2012] 承延600003号）等齐全有效，具有矿山工程施工总承包贰级资质（证号A2074013082401）。 　　承德平阳矿山建设集团有限公司第六分公司（以下简称第六分公司），主要承建宽城建龙矿业有限公司井下开拓、采准、切割、出矿及部分制作安装工程，分公司经理高井华，副经理、安全负责人吴广好、技术负责人马育顺，下设三个安全生产队，赵长宏、刘宝珠、彭志刚分别任队长，有凿岩工、出渣工、后勤管理人员共计27人。 　　（二）工程概况。 　　事故发生地点为宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿-23m水平Ⅰ-4矿体，4号采场西天井掘进工作面。该天井为竖直布置，功能为上下人员、设备、材料、通风，独头掘进施工。施工方法为普通法掘进，即用手持式（7655）凿岩机凿岩、2号岩石乳化炸药，浅孔爆破，自重落渣，扒渣机出渣；天井内沿井壁北侧敷设角钢焊接梯子。此天井设计为﹣23m水平至﹢30m水平，总长约57米，设计断面2×2㎡，局部通风选用局扇通风，设计要求风筒口距工作面不得大于5m。 　　2014年9月18日10时，事故调查组专家对事故现场勘查：该天井实际掘进断面1.85m×1.70m，向上每隔6m分别向两侧掘进水平联络道，施工水平长度为4m，已施工4层。天井施工标高为+5m，即天井已掘进28m，无支护。局部通风选用压入式通风方式，现场的设备型号为JBT-52风机，功率5.5KW，安装于2号穿脉口，选用320mm柔性风筒，风筒接到第2层联络道，风机为运行状态，正在向工作面送风；压风为一路一寸软管向工作面供风，在向上12m处软管被爆破崩断损坏。用有毒气体检测仪检测气体浓度，天井下口巷道内一氧化碳浓度11ppm，浓度不超标，氧气20.6%；向上到达第一层联络道，一氧化碳浓度11ppm，浓度不超标，氧气20.4%，到达第二层联络道一氧化碳浓度48ppm，浓度超标，氧气20.3%；局扇处检测一氧化碳浓度11ppm，氧气20.9%，-30m水平检测一氧化碳浓度6ppm，氧气20.9%。 　　
二、事故发生经过：救援及报告情况 ：　　（一）事故发生经过及救援情况。 　　2014年9月16日早8时班，罗光武、严启龙在-23m水平4号矿房西天井进行凿岩作业，打完钻孔后，离开作业面升井。12时左右，彭志刚通知爆破员翁振兴-23m水平4号矿房西天井可以爆破了。15时左右，爆破人员翁振兴、安全员高兆军进行了爆破。 　　17日6时左右，第六分公司凿岩工罗光武、严启龙及周启强、彭书涛、彭志刚、张世鑫等人先后乘罐下井，其中，罗光武、严启龙到-23m水平4#西天井凿岩作业。 　　7时20分左右，安全队长彭志刚检查发现严启龙已经从天井中掉下来，躺在天井口底部，立即召集张世鑫、周启强、彭书涛、张翠亮和周胜进行抢救，安排张世鑫向井上井口值班室打电话联系救护车，由周启强、彭书涛、张翠亮和周胜用梯子将严启龙抬到-30m水平罐笼上。8时左右，张翠亮、周胜护送严启龙到达地面后，立即用矿方救护车将其送往宽城县医院，10时15分经诊断入院治疗。 　　7时30左右，井口值班室高红保接到张世鑫的救援电话后，立即通知副经理吴广好组织人员下井救援，并电话告诉矿方采区主任娄玉荣，请求矿方联系救护车并组织救援。 　　周启强、彭书涛沿原路返回事故地点后，发现张世鑫躺在天井底口处，立即将其用梯子抬到-30m水平罐笼处，随罐笼一同升井，8时30分左右到达地面，立即将张世鑫送往宽城县医院。9时54分，张世鑫经抢救无效死亡。 　　7时50分左右，吴广好带领李志柱、韩振来、刘广山、惠照林一起下井救援，吴广好等人到达事故现场大约5分钟后，宽城建龙矿业有限公司安全处长田广清组织安全处、采区、技术处等救援人员赶到事故现场。救援人员现场勘查，发现-23m水平作业面未进行通风，原风筒布破损，局扇正在运转，风筒口在天井底部，高照军用多种气体检测仪检测天井口处CO气体浓度为23ppm，天井二层CO浓度为400ppm。救援人员携带便携式气体检测仪并佩戴自救器逐步往天井架设风筒，逐层前进，到达4层联络道时发现彭志刚瘫坐在第4层联络通道和梯子搭接处，罗光武仰躺在第4层联络道内。吴广好、李志柱、高照军、付文安等立即在联络巷处重新搭建行人梯，处理浮石后，利用滑轮组及安全带首先将彭志刚救援到-23m水平，立即用便携式氧气袋进行输氧施救，9时50分左右，提升到达地面后立即用矿方救护车送往宽城县中医院，13时30分，彭志刚经抢救无效死亡。10时22分，用同样施救方式将罗光武救出地面，经医生现场确认，罗光武已无生命体征。至此，井下救援工作结束。 　　(二)事故上报情况。 　　事故发生后，宽城建龙矿业有限公司按规定向宽城县安监局报告了事故情况。 　　
三、事故原因及性质 　　（一）直接原因。 　　在作业面爆破后未经通风，未检测有毒有害气体的情况下，凿岩工罗广武、严启龙违章违规进入天井实施作业，造成罗广武中毒窒息死亡，是该起事故的直接原因。安全生产队长彭志刚未按应急救援预案盲目冒险施救，造成彭志刚、张世鑫死亡，导致事故扩大。 　　（二）间接原因。 　　1. 外包施工队伍在天井施工爆破后，局扇风筒安装不到位，没有达到通风效果，且未及时发现和处理，安全管理存在重大缺陷。 　　2. 局扇风机安装位置不合理，污风循环，影响通风效果。 　　3. 作为辅助通风的压风管断裂破坏，不能起到辅助通风的作用。压风软管在向上12m处软管被爆破崩断损坏，进入作业面的人员未先对其进行恢复，压风的辅助通风作用丧失。 　　4. 该天井作业人员现场作业时，队长（班长）配备了便携式有害气体检测仪、班组人员均配备了自救器、安全带、安全绳等防护用品，但都未依规正常使用，致使防护设备、设施未发挥有效防护作用。 　　5.安全培训教育不到位。尽管矿山企业对外包施工队伍的《天井掘进施工作业规程》、《安全技术操作规程》、《矿山企业安全生产责任制》等内容进行了培训，但对井下炮烟中毒窒息事故应急救援等知识和技能培训不到位，导致作业人员没有熟练掌握井下炮烟中毒窒息等事故救援预案要求，对炮烟中毒等危害辨识不清，不具备该类事故救援技能和知识，自我保护和防范意识差，存在严重的“三违”现象。 　　（三）事故性质。 　　这是一起因违章作业、冒险违章施救导致的较大生产安全责任事故。

相似应急案例