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中亚环保工程设备有限责任公司发生硫化氢中毒窒息伤亡事故

作者
佚名
来源
安全管理网　
发布时间
2011-11-08
关键词
硫化氢聚集；防护不当
摘要
2008年5月21日上午，中亚环保工程设备有限责任公司发生硫化氢中毒窒息伤亡事故。 　　　
正文
（1） 事故经过 ：：　　2008年5月21日上午，常熟市中工程设备有限责任公司委派1号污水提升泵站施工队长陆小二到沙家浜中兴路污水提升泵站进行接管作业。陆小二组织本公司职工武XX、武XX、周XX、朱XX到现场开展工作，协同作业的还有挖掘机（租用）驾驶员刘平。在下井接管作业前，自8:00～10:00先用泵打水，10:00左右，井底剩余0.4m深污水时，开始下井进行接管作业，武XX从检修孔（1m×2m）沿铁梯下到集水井时中毒跌入井底，并发出呼救声。此时，地面人员即刻切断水泵电源，朱XX、武XX立即下井施救，也都中毒跌入污水中。陆小二和周XX立即再次下井救人，也因中毒跌入池底。正在等待作业的挖掘机驾驶员刘平见情况异常，上前查看后，立即转身赶往泵站附近的扬室电子（苏州）有限公司门卫求助，保安李雷带人赶到现场，施工队长陆小二已爬出集水井到达地面，现场人员用消防带施救未获成功，就立即拨打110求救。当地派出所及市公安消防大队接报后立即组织救援，10:25将4人救出送往常熟市二院进行抢救，因中毒较深，武XX、武XX、周XX、朱XX4人抢救无效死亡，陆小二中毒受伤。 　　
（2） 原因分析 　　①在污水泵井内积聚了大量超标的硫化氢气体，在未作排放处理又未采取任何安全防护措施的情况下，接管人员贸然下井作业；事故发生后，抢救人员缺乏基本安全知识，在未佩戴防毒面具（空气呼吸器）的情况下，盲目下井救人，酿成多人硫化氢急性中毒伤亡事故。 　　②中亚环保工程设备有限责任公司负责人韩XX，在组织施工前，即未对作业人员进行污水泵井内作业的有关安全技术交底，为作业人员配备必要的劳动防护用具，也未对井内有毒、有害气体浓度进行检测和采取有效的通风措施及其他安全技术措施。在施工时，又疏于施工现场安全监管和检查。 　　③该公司未建立、健全安全生产责任制，安全生产规章制度和各岗位安全操作规程；未设置安全管理机构；未制订应急救援预案；未对从业人员进行安全生产教育和培训。 　　④镇政府、工业园等相关部门对施工单位资质审查不严，园区污水处理项目建设未完全按“三同时”要求组织实施，对建设施工缺乏有效的监管，是造成事故发生的原因之一。 　　（二）硫化氢中毒窒息案例简述 　　硫化氢中毒窒息案例简述见下表3-1。 　　表3-1 硫化氢中毒窒息事故案例分析 序号 时间 地点 事故经过 原因分析 防范措施 1 1994年4月17日 上海市光复西路1285号合流污水工程6号井（3人死亡、5人中毒） 5位民工下井清除污水不一会儿，有3人中毒晕倒在井内，2人勉强支撑爬出井口，其中1人因体力不支而昏倒，另1人踉跄着去报警。普陀区白玉路派出所接警后派3名民警前往抢救，2名民警也晕倒在井内，后消防人员佩带防毒面具将井内人员救出。该事故造成2人死亡5人中毒 （1）缺乏安全知识，工人未配备个人防护用品； （2）施工单位未制定安全卫生操作规程及履行安全监督管理义务； （3）民众缺少对危险环境的防范意识 （1）对涉及硫化氢生产装置要正确设计，严格施工、安装；生产、施工、检修单位要对生产工艺及作业环境熟悉、了解，防止硫化氢在作业场所对人体产生危害； （2）企业要加强宣传教育、培训员工的安全防护意识及告知生产工艺中可能出现的风险，这对防止事故的发生和事故扩大起着重要作用； （3）企业应制定有效的生产操作规程，对危险、有害工艺过程中和环境进行检测、监督； （4）配备正确合适的安全防护装置； （5）管理要到位，防止管理疏忽和冒失； （6）杜绝“三违”； （7）普及硫化氢的安全知识及其防护措施的教育； （8）制定应急救援预案，配备应急救援器材； （9）对硫化氢中毒事故不能盲目施救，防止扩大伤害，施救时要佩戴空气呼吸器； （10）学习硫化氢急救知识和急救技术； （11）做好生产、施工、检修场所（特别是狭小空间）的空气质量，检测毒物浓度是否在接触限值以下，氧浓度是否在正常范围内； （12）在生产、施工、检修时作业人员应佩戴空气呼吸器等安全防护器具；现场要有应急救援预案器材物资（如空气呼吸器等），并设监护； （13）在有硫化氢的作业场所应安装硫化氢有毒气体检测报警装置； （14）加强对作业场所通风，防止有毒、有害气体对人体产生危害； （15）在有毒有害的危险作业场所，作业人员应严格培训，熟练操作，持证上岗； （16）进入有毒、有害的危险作业场所进行检修应进行审批，制定周密安全的计划，制定防范措施，向作业人员交底，并做好应急准备； （17）特种设备必须定期检验、检测，合格后方可持证使用； （18）不准安排不到18岁的未成年、有禁忌症的人员从事这种有毒、有害的作业 2 1999年5月1日 上海闵行诸翟水厂（3人死亡、5人中毒） 利用5月1日劳动节放假之际，组织5名职工清洗沉淀池。4人下去清洗，5分钟后相继倒下，池口监护人员立即报警。在救援过程中又有3名职工和1名消防队员中毒倒在池中。面对这样的惨状，有人才意识到池内存在有毒气体，后经佩带过滤式防毒面具后才把所有的人救上来。这起事故造成3人死亡5人中毒 （1）企业不了解沉淀水池会产生硫化氢； （2）下池前未检测，虽有监护人员如同虚设； （3）员工未能配备安全防护用具； （4）缺少对硫化氢的了解 3 2000年10月18日 上海九印鹰王印染厂（1人死亡、1人中毒） 因建在曝气池上的厕所内的下水道与曝气池相通，且下水道口部又没有液封装置，风力使曝气池产生的硫化氢气体顺厕所下水道口涌进，致使2名入厕的职工遭到飞来横祸而中毒身亡。类似事故在上海金山石化还发生过一起。这里的厕所下水道接在通向大海的工业排污总管道上，由于没有安装液封装置，工业排污总管内排入含硫的污水与酸性污水发生反应，产生硫化氢气体，恰逢涨潮期，污水排出不畅，致使排污总管内的硫化氢气体从厕所的下水道涌出，使上厕所的1名女职工当场中毒，并造成救援人员1名中毒、1名死亡的严重后果 （1）企业建设过程中没有充分考虑环境安全卫生； （2）对可能出现的问题，没有应急救援预案； （3）缺少对硫化氢及其危害的认识 4 2001年6月19日 苏州市七子山垃圾填埋场（2人死亡、5人中毒） 上午9时垃圾填埋场中转污水泵房因下雨积水，造成电机损坏，一位老师傅到污水池检修时，因嗅到硫化氢气体中毒掉入池水中，后有4人闻讯后下池救援，亦相继中毒倒入污水池内，这起事故共有5人中毒，其中2人经抢救无效死亡 （1）企业及职工缺乏污水池产生的硫化氢的毒害知识和防护知识； （2）人员缺乏硫化氢急救知识的教育培训 （3）配备安全防护用具 （4）没有应急处理方案 5 2008年6月12日 云南省昆明市安宁齐天化肥有限公司（6人死亡、29人中毒） 2008年6月初，齐天公司因市场原因，经过实验室试验后，决定自行将过磷酸钙生产装置改为饲料磷酸氢钙生产装置，自行设计、自行安装、改造设备，进行试生产。19时40分在脱砷精制磷酸试生产过程中，操作人员在调节阀门时，发现该阀门不能关闭，由于没有采取应急措施，硫化钠水溶液持续流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化钠大大过量，产生的大量硫化氢气体从未封闭的磷酸槽上部逸出，导致部分现场作业人员和赶来救援的人员先后中毒，发生硫化氢中毒事故，造成6人死亡、29人中毒 （1）齐天公司改建项目属非法建设项目； （2）直接将实验工艺用于工业生产，并没有任何安全措施，没有应急预案； （3）试生产过程安全管理混乱，边施工、边组织试生产； （4）现场操作人员安全意识差，缺乏对工艺技术危险性的认识和应急救援相关知识； （5）救援人员盲目施救，导致伤亡进一步扩大 6 2009年11月7日 南京六合区长芦街道陆营村（3人死亡） 南京龙溪化工有限公司下午4点50分在停产检修增白剂车间3号硫化釜（直径0.45米，深2.5米的罐体）过程中，发生一起硫化氢中毒事故，导致机修工成某、张某和操作工吴某当场中毒。该公司发现后迅速将3人送往江北人民医院救治，但因吸入过多硫化氢气体，抢救无效身亡 （1）没有配备适合的安全防护装置； （2）无监督管理及应急预案； （3）没有监护及环境监测； （4）救援人员盲目施救； （5）安全宣传工作没落实 7 2006年6月22日 上海临时泵站维修保养工程（3人死亡） 江苏某环保集团市政工程有限公司承接了由上海某建设养护工程有限公司发包的临时泵站维修保养工程，上午8时05分，一名作业人员吴某在进入泵站井底清理淤泥时，因吸入过量硫化氢突然栽倒，在井上守候的同乡袁某、徐某见状先后进入井底进行施救，也相继栽倒。3人经“120”抢救无效死亡。区民防部门于10时15分及11时在泵站水面进行了数据检测，两次检测到的硫化氢浓度分别为193ppm和180ppm （1）施工单位未编制方案或作业方案缺少针对性； （2）作业前，未对作业场所进行必要的安全检查； （3）未对作业人员进行安全教育和安全交底； （4）作业人员作业及救援时未配备必要的安全防护装备 8 2006年8月18日 上海某市政工程有限公司（3人死亡） 18日17时左右，公司的职工在污水井内管道贯通施工作业时，污水从封口一侧溢出。施工者张某从井内向上爬时，因吸入硫化氢气体坠入井中。施工员宋某和电工丁某立即下井施救，相继中毒。经全力施救，3人虽全部被救出，但均已死亡。20时35分及21时05分在井口下5米左右进行的硫化氢浓度检测数据显示，实测气体浓度分别为300ppm和250ppm （1）施工人员未按照规定配备防毒用具和防护用品； （2）企业监督管理失效及应急预案未制定； （3）作业前，未对环境检测和制定适合的操作规程 9 2006年11月8日 上海浦东某工程有限公司（3人死亡） 下午14时10分左右，1名施工人员在三林镇高清路、爱博路下水道拆封头子时，吸入硫化氢昏倒在井内，正在井上守候的两名同伴见状先后下入井内施救，由于没有适当的防护措施，该两名施工人员在先后下井后也不省人事。后虽经多方全力抢救，3人仍因吸入高浓度硫化氢气体导致中毒死亡。 （1）施工单位未编制方案或作业方案缺少针对性； （2）作业前，未对作业场所进行必要的安全检查； （3）未对作业人员进行安全教育和安全交底； （4）作业人员作业及救援时未配备必要的安全防护装备 10 2006年某月某日 江苏省扬州市宝应县（6人死亡、3人重伤） 广洋湖镇健宝有限公司组织工人清理藕制品的腌制池时，1人硫化氢中毒后，8人盲目参与施救，最终造成6人死亡、3人重伤。这是一起因盲目施救造成伤亡扩大的严重事故 （1）没进行有害气体检测； （2）只靠自然通风，没有采取强制通风措施； （3）作业人员没有佩戴防护用具； （4）8名施救人员冒失施救 11 2007年5月27日 安徽省宿松县（3人死亡） 汇口镇一土炼油厂2名工人清洗炼油池，吸入了池中飘出的大量硫化氢气体导致中毒死亡，1名探亲群众盲目施救，也相继中毒死亡 （1）没有监督管理，没有检测； （2）没有配备安全防护装置 盲； （3）目施救 12 2007年7月7日 兰州（3人死亡、2人中毒） 兰州天然气管道安装工程1人中毒被熏倒，随后4人因盲目施救也被熏倒，导致3人死亡、2人中毒受伤 （1）没有检测、没有监督； （2）没有配备安全装备； （3）盲目施救 13 2007年8月7日 甘肃靖远县（3人死亡、3人中毒） 华夏纸品工贸有限公司1名职工在清理纸浆池时发生硫化氢中毒，另5名职工在营救过程中发生连锁中毒事故，造成3人死亡、3人受伤 （1）监督管理无效； （2）没有安全防护装备； （3）盲目施救 14 2007年7月11日 浙江省湖州市（3人死亡） 德清县新市镇德清豪鹰生物酵母厂1名职工在酵母车间发酵罐内清理垃圾袋时硫化氢中毒晕倒，另2名职工未采取防护措施，先后进入发酵罐内盲目施救，中毒晕倒，导致3人死亡 （1）安全意识和自我防护差； （2）没有配备安全装置； （3）没有检测、监督； （4）宣传差 15 2007年5月5日 天津市津南区（2人死亡、2人受伤） 振兴实业有限公司黑子食品有限公司污水处理池进行污水、污泥清理时，未经检测，就进入通风不畅的污水池内作业，2名施工人员作业时硫化氢中毒晕倒，另2名施工人员盲目下池施救，也相继晕倒，共造成2人死亡、2人受伤 （1）没有进行有害气体检测； （2）作业人员没有佩戴防护用具，2名施救人员冒失施救； （3）企业管理差及应急预案未制定 16 2007年4月25日 浙江温岭石塘镇箬山（2人死亡、4人中毒） “浙岭渔运243号”渔船1名船员在船舱里洗舱，导致硫化氢中毒，另有5人因施救不当相继中毒，造成2人死亡、4人受伤 （1）没有检测、没有监督； （2）没有配备安全装备； （3）盲目施救 17 1997年6月29日凌晨 浙江衡州德发化工厂（2人死亡、1人中毒） 在一台高压反应釜中进行合成橡胶促进剂的试生产过程中发生一起严重的硫化氢中毒事故，造成2死1伤。 当高压反应釜反应全部结束，3名操作工准备排气出料。排气时违反操作规程，未先将尾气处理系统中的旋流塔循环碱泵和真空喷射泵同时开启，再排放尾气，用碱液吸收尾气中硫化氢等有毒有害物分两步吸收除去。现场指挥的王XX技术员下令开启旋流塔循环碱泵后，立即开始排放尾气，在排气排放口下风侧郑XX摇晃着倒地，巫XX去救援时，巫XX也倒地。厂部其余人员闻讯将郑、巫两人救出，经人工呼吸巫XX醒来。在手忙脚乱之际，技术员王XX又独自进入现场，几分钟后发现王XX躺在高压釜操作室木梯上。厂方将郑、王两人急速送至5km外医院抢救，终因中毒过深死亡 （1）技术员王XX违章指挥，造成硫化氢浓度严重超标； （2）未戴防毒面具，王XX独自盲目进入硫化氢浓度严重超标的危险场所，扩大了伤害事故； （3）未进行“三同时”审查，盲目投入试生产； （4）设计布置不合理，尾气采用低空排放，并将出口布置在厂区中央； （5）高压反应釜未办理使用登记手续，无证使用； （6）试车组织不严密，现场指挥不力，安全防范措施不到位； （7）压力容器操作工未经培训，无证上岗； （8）安排不到18岁的未成年人从事有毒有害特种作业 18 1999年6月13日 常德市武陵区某腌制品厂（5人死亡，4人中毒） 当日，厂长派工人到已停用8个月腌制地（5m×4m×4m）进行清洗，池内积存水0.5m，工人未进行任何防护下池作业，几分钟后工人倒入池中。厂长和另外3人在未采取任何防护措施下池救人，均昏倒在池内。厂长下池时，办公室报警，“110”和“120”先后赶到，3名巡警戴上湿口罩并缠上湿毛巾，将6人救出后，也昏倒在池边。将6人送往医院，5人（包括厂长）抢救无效死亡 （1）硫化氢由大量腐败物产生，事故发生后在池面1.5m处空气采样，硫化氢超标63.5倍； （2）缺乏硫化氢中毒防护的安全知识 19 2000年7月21日 河北某淀粉有限公司（4人死亡、8人中毒） 该公司生产菲酊中和池输出口残渣堵塞，无法生产，在放掉残液后，第2天有3人派去清理残渣，疏通管道，其中2人下池后瞬即倒入池内，上面1辅助人员立即跑出车间呼救，先到的2名工人跳入池内抢救，也瞬即倒地。后面到的人员才意识到是中毒，先后有5人用毛巾等捂住口、鼻，用绳子救出4人，但已死亡。下池救援的5人，3人深度昏迷，2人轻度中毒，另外参与救援的18人中，3人轻度中毒，15人有刺激反应 （1）中和池20m2设计不合理，车间较矮，面积小，通风不良；中和池中玉米残渣腐败产生硫化氢； （2）安全管理存在严重问题，作业人员没有安全防护，也无应急救援预案； （3）安全教育不够，工人普遍缺乏安全知识和应急救援常识 20 1995年10月24日 汕头市福利净水剂厂（3人死亡、2人重伤） 当日，厂内清理澄清池，因该厂使用浓盐酸和70%硫酸加入硫化碱溶液，在沉淀反应时产生了氯化氢和硫化氢积聚在池中。1人昏倒池内，4名工人陆续下池抢救，因盲目抢救造成3人死亡，2人重伤 （1）没有认真研究分析生产工艺，未采取通风排毒设施和应急排险方案； （2）安全教育不够，救援人员缺乏安全防护意识 21 2000年8月7日 河南省焦作市某乡镇造纸厂（2人死亡、3人中毒） 该厂三车间储浆池停产数日后，浆池内纸浆腐败变质，无法使用。在用水冲洗后，2名工人带铁锹进入浆池，在池口已闻到刺激性臭味，入池后闻不到了，约1分钟后头晕，即倒下。被人发现后，3名工人先后下池救助，均倒下。后紧急救出送往医院时，先入池2人已死亡，3人受到严重伤害 （1）浆池内纸浆在炎热夏天腐臭变质，有机物裂解产生大量硫化氢溶解在污浆中。铁锹翻动，大量硫化氢逸出，池内又不通风，发生“电击型”中毒； （2）缺乏安全教育培训，也未告知职工会产生硫化氢及其危害、防护无防护设备及应急救援预案 22 1995年10月22日 湖北楚天钡盐厂（1人死亡、3人中毒） 该厂煅烧炉停炉检修，未加盲板隔绝，也未与硫化氢储罐用盲板隔绝，更未通知供气岗位，致使继续向煅烧炉供气，造成检修的4人硫化氢中毒，1人死亡，3人中毒 （1）管理混乱； （2）停炉检修未加盲板与外界设备、管道隔绝 23 1996年7月2日 青岛红星化工厂（1人死亡、多人中毒） 该厂动力车间主任带5名工人抢修涵洞中冷却水管，2名工人先进洞工作1小时后出来，当车间主任与1名工人再次进洞2～3步后即倒地。洞外人员进洞抢救又有3人倒地。厂里派人抢救时又有人中毒。共有7人被送往医院抢救，其中1人抢救无效死亡 该厂用海水做冷却水，管道通过涵洞，涵洞又是排污水流经处，多年泥沙堆积洞高由2m降至1m。前几次连续大雨，地下渗透出酸性水与含硫废水产生硫化氢所致 24 1997年5月23日 四川火炬化工厂（2人死亡、9人中毒） 该厂201分厂623系统离子交换树脂水进水阀门堵塞，造成全系统停车。操作人员戴过滤式防毒面具紧急处理时，硫化氢突然倒入201原料水槽，将防爆膜冲破，大量高浓度硫化氢冒出并弥漫处理现场，造成2人死亡，9人中毒 （1）水质处理不好，未采取措施，阻止离子交换树脂堵塞阀门； （2）201分厂工作现场处理产生波动，未佩戴正压送风式防毒面具 25 1992年2月3日 浙江建德农药厂（2人死亡） 该厂氯化车间氨吸收装置在排污水时，来自结晶釜的硫化氢气体因有部分被吸收，随污水一起排出，造成正在检修疏水器的2名农民工中毒死亡 （1）管理不善，无防止硫化氢排入污水的安全措施； （2）在检修过程中未充分分析可能产生的危险、有害性，并采取相应的安全措施 26 1992年11月8日 山东济宁化工实验厂（2人死亡、11人重伤、1人轻伤） 该厂灭多威试投产（由100t扩产到300t），在对灭多威原药车间肟合成工段处理2#中和釜故障时，违反操作规程，造成多人硫化氢中毒伤亡事故 （1）肟合成工段在2#中和釜反应过程中会产生硫化氢； （2）排除热电偶故障，不必进入釜内作业； （3）如果进入釜中，应办理作业许可证，对釜进行清洗、置换、检测合格后方能进入； （4）盲目救援，造成伤亡事故进一步扩大 27 1994年5月4日 山东德州农药厂（3死3伤） 该厂马拉硫磷车间用碱液吸收硫化氢，操作工误操作造成碱液倒流入缓冲罐；并进一步误操作，将缓冲罐底阀打开放碱液，硫化氢逸出，造成3名工人当场中毒死亡，另外3人住院抢救 （1）操作工素质不差，未掌握操作方法和原则，连续违章造成事故； （2）管理不严，教育培训及熟练操作不足就发放安全作业证； （3）未制定并执行操作票制度 28 1997年7月9日 云南曲靖农药厂农药仓库（2人死亡、10人中毒） 该库3名包装工对P2O5分装，P2O5桶内硫化氢太浓，开桶后3人中毒倒地。随后又30名工人前来抢救，又造成9人中毒，其中2人抢救无效死亡 （1）仓库通风不良； （2）工作人员未佩戴正压通风式防毒面具 29 1998年5月10日 山西染料厂（1人死亡、2人中毒） 该厂立德粉车间陪烧工段洗水池旁发生3人（临时合同工）中毒，其中1人死亡 （1<, /SPAN>）车间管理不善，未消除跑、冒、滴、漏，立德粉遇酸性液体产生硫化氢流到洗水池附近； （2）洗手池水管（汽）阀，与生产设备管道用水（汽）串联； （3）现场滞留液体，立德粉撒在地上和露天器皿中 30 1994年3月31日 湖北省仙桃市农药厂（12人中毒） 该厂亚胺硫磷车间硫化工段吸收塔因白班操作工更换吸收塔液碱不到位，硫化氢气体不能被完全吸收，吸收塔泄漏扩散到，致使2名操作工中毒，另10人闻讯赶到抢救，一起中毒 （1）没有制定严格的工艺操作规程，经验主义泛滥； （2）缺乏岗前操作技能、防护知识培训； （3）管理不善未能消除跑、冒、滴、漏现象； （4）未制定应急事故预案，盲目施救，扩大事故 31 1996年8月18日 福建省三农化学股份有限公司（1人死亡） 该公司服务队生产班民工吴X在未与乙基氯化物工段操作工打招呼，也并没开排气扇的情况下到三唑磷车间乙基氯化物工段抽滤槽替其丈夫铲硫磺渣，中毒经抢救无效死亡 （1）对硫化氢认识不足，岗位安全技术规程不健全； （2）临时人员管理混乱； （3）岗位培训及安全设施要符合标准 32 1990年1月5日 辽宁大连染料厂（死亡1人） 该厂一分厂硫化氢工段要将4好加硫锅的物料倒入空置的3号，工段长安排1名操作工3号锅清渣，1名监护，运到第2袋渣时，向监护人员表示喘不过气，随即倒在锅底，另5人佩戴防毒面具先后下锅底抢救，送医院救治，无效死亡 （1）1号和3号加硫锅公用一个总排气管，3号小排气阀未关闭，1号泄漏到3号导致； （2）未执行进锅作业证审批制度； （3）卫生所的救护器材和急救药品及救护人员力量缺乏； （4）配备合适的防护器材和防护装置 33 1993年2月3日 浙江建德农药厂（2人死亡、1人中毒） 该厂氯化橡胶烘干采用蒸汽沸腾床烘干，烘房墙外外疏水器失灵维修，维修人员告诉农民工“后边疏水器未修好”的情况下，后发现2人中毒倒下抢救过程中另一名烘房操作工中毒，送医院救治，2人死亡 （1）研制新产品，未采用新工艺； （2）设计不合理； （3）未有明显警示标志； （4）未配备防护用具 34 2001年1月10日 靖江市某助燃剂厂（1名重伤） 该厂助剂厂乙基氯化物车间王XX与另一人手工向反应釜内投放五硫化二磷原料，到第7桶（50kg）时，王XX不支倒地经救治到2月7日仍处于深度昏迷状态，成为植物人 （1）生产工艺未采取间接加料或自动密闭加料； （2）职工的安全知识缺乏； （3）规章制度的执行差； （4）救护器材不全 35 1981年8月1日 辽宁省海城市化工厂（5人死亡、1人中毒） 该厂氯化钡车间3名工人在停产期间清理硫氢化钙储罐，罐底阀门打不开由下人孔盖1人进入作业，中毒昏倒，另两人进入抢救出，另一人昏倒罐中，陆续1名副厂长、1名车间副主任、1名车间党支部书记中毒昏倒死亡，最后加前面2名工人共5人死亡，1人轻伤 （1）储罐设计不合理； （2）作业人员违规作业； （3）未佩戴防护面具及不服从指令盲目施救； （4）上人孔盖未打开； （5）气温高 36 2000年2月19日 某市东明造纸厂（2人死亡、3人中毒） 停产18日后，清理该厂3车间纸浆池（深3.2m）由于原料腐败时间长，工人作业未佩戴安全设施及事先处理和盲目施救造成2人死亡，3人中毒 （1）职工基本职业卫生常识不足，企业安全教育不够； （2）安全管理有问题，未制定救援预案 37 1974年8月10日 北京市北京农药厂（5人死亡、9人中毒） 3名农民在该厂二厂污水处理站副组长的同意下，与其一起到除油池挖池渣作肥料，中毒，先后前来施救，最终造成5人中毒死亡、9人中毒（其中在向池内吹入两瓶氧气后，才救出14人） （1）安全管理意识差，管理人不了解工艺 （2）员工的自我防护意识差； （3）未配备合适的防护用具 38 1982年7月20日 上海某 工厂（4人死亡、4人重伤、6人轻伤） 1名工人进入水深25cm的腌臭池中清除积存污水，在搅动污水时有强烈臭皮蛋恶臭逸出，并当即昏倒在池中。旁边的一位工人认为是滑倒，立即下池救人，亦被毒倒。该厂副厂长、工段长、组长、技术人员见此状，前仆后继的下池救人，也均被毒倒在池内，就连围在池边的人也有多人中毒。经全力抢救，最终造成4人死亡，4人重伤，6人轻伤的恶果 （1）长期腐蚀的有机质在水中生成硫化氢，溶解在水中；在搅动水时，硫化氢大量逸出； （2）缺乏硫化氢的安全知识，防护知识，因此下池人员无任何防护措施； （3）正因为缺乏硫化氢的危害知识和防护技术，所以情急之下均奋不顾身下池救人，扩大了灾情

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