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作者: 佚名
来源: 安全管理网　
发布时间: 2011-03-27
关键词: 违章作业；管理漏洞
摘要: 2004年3月25日13时50分左右，停靠大连SL造船厂货运码头的BF1号货船上，3名船员在首尖舱内窒息死亡。　
正文: 　2004年3月25日13时50分左右，停靠大连SL造船厂货运码头的BF1号货船上，3名船员在首尖舱内窒息死亡。　　　　
一、事故详细经过：　　2004年3月24日隶属大连BF航运有限公司的BF1号货船从山东砺江港返回大连，25日中午船舶停靠在大连SL造船厂货运码头上准备装碎玻璃后返回山东。在对船体进行安全检查感到船头吃水较大，怀疑是密封的首尖舱（浮力舱）内进水造成的，13时大副宋＊带领二副唐＊，大管轮王C、王D，二管轮周＊等人便打开了密封的首尖舱人口，发现舱内的确有水，此时船长王B也按排水手张＊到船首帮忙修船。水手张＊到来到首尖舱后，大副宋＊、二管轮＊等人让其回船尾工作舱拿水桶、水勺、绳子，欲将首尖舱内的水掏出来。13时50分左右，二管轮周＊便下到舱内进一步查看，准备把舱内的水用水桶掏出去，当下到舱内后便晕倒在舱内，大副宋＊跑到船尾取电话报警。随后大管王C、王D、在没有采取任何措施的情况下，也盲目下到舱内救人，都晕倒在舱内。当大副宋＊和水手张＊回到首尖舱后，发现舱口已没人，大副宋＊便用绳子捆绑在水手张＊的腰部，让其下到舱内救人，当水手张＊刚进入舱内便晕倒，因捆绑在水手张明宇腰部绳子不紧，绳子脱落，水手张＊也坠入舱底。大连市公安消防、120急救中心接到报警后，立即赶赴事发现场进行抢救，将4名船员救上来后，已确认王C、王D、周＊3人死亡，只有水手张＊一人获救。　　　　
二、事故原因分析：　　经过事故调查组的现场勘察取证，调阅相关材料，询问有关人员，认定此起窒息事故是由于违章作业、安全管理不善等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下：　　（一）直接原因　　1．大副宋＊、大管轮王C、王C、二管轮周＊等船员安全意识淡薄，违反交通部《关于防止舱、室作业环境中缺氧窒息事故的暂行规定》第2.1条、3.1.1条“舱室作业前，应由船方进行机械通风或开舱自然通风。通风后作业环境的氧气含量应不低于18％，二氧化碳含量应不高于2％，始能作业”的规定，违章作业。当打开舱盖后，在没有确认密闭舱室内是否缺氧或存有有毒有害气体，也没有采取任何安全措施，便默许二管轮周＊盲目下到舱内作业，因首尖舱内严重缺氧，晕倒在舱内，是造成此起事故发生的直接原因。随后导致三人窒息死亡。　　2．大副宋＊在看到二管轮周＊掉入舱内后，没有告知同在现场的大管轮王C、王D不得再下舱，也没有采取任何防止事态扩大的安全措施，致使其离开现场后，大管轮王C、王D也盲目自主下到舱内救人，也晕倒在舱内，之后仍安排水手张＊继续下舱救人，导致事故扩大。是造成此起重大死亡事故发生的直接主要原因。　　（二）间接原因　　1．大连BF航运有限公司对所属碧发1号货船及船员的安全管理有漏洞，缺少船上安全规章制度和进入密闭舱室的作业规程，缺乏对船员有针对性的安全教育和应对突发事件能力的教育。是造成此起重大死亡事故发生的间接原因。　　2．普兰店市CH镇政府对其属地管理的大连BF航运有限公司安全监管不够，未根据船舶流动性大，船员安全教育及安全管理难度大的特点，强化对船东（船主）的安全管理，也是造成此起重大死亡事故发生的间接原因之一。　　　　
三、预防事故重复发生的措施：　　1．大连BF航运有限公司必须从此起重大死亡事故中汲取深刻教训。完善船上安全规章制度，贯彻落实交通部《关于防止舱、室作业环境中缺氧窒息事故的暂行规定》制定进入密闭舱室的作业规程。要做好对船员有针对性的安全教育和应对突发事件能力的教育及对危险场所的知情权和紧急避险权的教育，提高船员的安全意识。避免此类事故的再次发生。　　2．普兰店市CH镇政府要从此起重大死亡事故中吸取深教训。按与普兰店市政府签订的安全责任状的要求，强化对在其辖区内注册船舶运输企业的安全监管，避免此类事故的再次发生。　　　　
四、事故责任分析和对事故责任者处理意见：　　根据《安全生产法》、《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，按照“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的原则，市安监局根据事故调查组的建议，对在此起坍塌事故中负有责任的相关责任人作出了行政处分和经济罚款。

冒险进密闭船舱，三人窒息死亡

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